Opération de la cataracte : quelles sont les contre-indications ?

En 2019, une fiche de la Haute Autorité de Santé (HAS) a synthétisé l’avis de cette instance nationale sur les contre-indications de la chirurgie de la cataracte sénile (« Indications et contre-indications de la chirurgie de la cataracte liée à l’âge »). Dans ce document sont évoquées quatre catégories de circonstances pour lesquelles le remplacement du cristallin opacifié ne devrait pas être envisagé.

Le port de verres correcteurs assure un confort visuel suffisant

D’après la HAS, la chirurgie de la cataracte n’est pas indiquée si une correction optique par le port de lunettes ou de lentilles suffit à assurer une fonction visuelle satisfaisante au quotidien. Ainsi, lorsque le patient peut lire, se déplacer en toute sécurité, et accomplir ses activités habituelles sans gêne majeure, le bénéfice d’une opération est limité. Avant de décider d’opérer, il est donc essentiel d’évaluer la gêne visuelle ressentie et de ne pas s’en tenir uniquement à la seule opacification du cristallin observée à l’examen. Autrement dit, le recours à la chirurgie doit reposer sur une gêne visuelle réelle exprimée par le patient. A ce sujet, il est important de souligner que la HAS ne donne aucun chiffre d’acuité visuelle seuil comme critère d’indication opératoire.

Une comorbidité médicale ou oculaire rend l’intervention trop risquée

Chez certains patients, les risques liés à l’intervention surpassent les bénéfices attendus. Cela peut concerner des pathologies générales graves (insuffisance cardiaque sévère, troubles de la coagulation, risque infectieux majeur…), ou des affections oculaires spécifiques (rétinopathie avancée, dégénérescence maculaire irréversible, glaucome terminal…). En effet, dans ces cas-là, la récupération visuelle post-opératoire est incertaine, et l’opération peut même aggraver l’état de l’œil. Ainsi, une évaluation préopératoire rigoureuse est nécessaire pour juger de la balance risque-bénéfice, si nécessaire en recueillant l’avis d’autres spécialistes que l’ophtalmologiste.

Les soins et le suivi post-opératoires ne peuvent pas être assurés

La chirurgie de la cataracte exige des soins et un suivi post-opératoire rigoureux. Ils incluent l’instillation de collyres anti-inflammatoires et antibiotiques, des visites de contrôle, ainsi que le respect de strictes consignes d’hygiène et de protection de l’œil. Si le patient est dans l’incapacité physique ou cognitive d’assurer ces différents points et ne bénéficie d’aucun soutien possible, l’intervention devient risquée. En effet, l’absence de soins post-opératoires peut entraîner des complications graves : infections, inflammations, œdèmes… Ainsi, un environnement adapté, un accès aux soins et un accompagnement sont des conditions obligatoires à la réalisation de l’intervention et leur absence constitue une contre-indication majeure à la chirurgie.

Absence de consentement du patient ou de son représentant légal

Recueillir le consentement libre, éclairé et exprimé du patient, est un principe fondamental avant toute intervention chirurgicale. Autrement dit, en l’absence de consentement, que ce soit en raison d’un refus explicite du sujet ou de son incapacité à comprendre les enjeux du traitement, l’intervention ne peut être réalisée. En cas de situation de tutelle ou de curatelle, c’est alors l’accord du représentant légal qui est nécessaire. La seule exception à cette règle universelle est l’urgence médicale vitale, ce qui n’est jamais le cas pour une cataracte.