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Cataracte : utilisation des ultrasons ou « phaco-émulsification »

La chirurgie de la cataracte consiste à extraire le cristallin, après incision de la cornée et de la capsule dans laquelle il est contenu. Sa désagrégation préalable aux ultrasons (phaco-émulsification) permet de ne réaliser que des incisions minuscules, auto-étanches, en s’affranchissant ainsi de toute suture. Il s’agit aujourd’hui de la technique phare même si, chez certains patients, elle peut engendrer des complications par lésion de l’endothélium cornéen.

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Chirurgie de la cataracte : de l’abaissement à la phaco-émulsification

La cataracte est une affection du cristallin qui, vers 65 ans, avec le vieillissement, tend à s’opacifier sous l’effet de modifications chimiques. La lumière traverse alors de moins en moins bien le globe oculaire et la vision se détériore progressivement, le patient ayant l’impression de regarder au travers d’un voile ou d’une chute d’eau, d’où le nom même de ce trouble visuel. Il ne fait aucun doute que la cataracte à ses stades ultimes est connue depuis toujours, observée chez les anciens dont la pupille devenait laiteuse avant qu’ils ne perdent la vue. Aujourd’hui encore, on estime que 50% des cas de cécité dans le monde sont dus à la cataracte.

Il y a plusieurs millénaires, certainement en Inde, est apparue la technique rudimentaire de « l’abaissement ». Dans l’espoir de rendre une meilleure vue au patient, le cristallin était alors poussé en arrière avec une aiguille, dans la cavité vitréenne, sans anesthésie et dans des conditions d’asepsie à coup sûr douteuses. Pourtant, l’abaissement a subsisté jusqu’au 18ème siècle. 

C’est à ce moment-là qu’ont eu lieu les premières tentatives d’extraction du cristallin. L’exérèse de cette lentille qui mesure en moyenne 12 millimètres de diamètre nécessitait alors des incisions cornéennes de taille importante qui devaient ensuite être suturées.

A l’aube du 20ème siècle, les progrès de la médecine et de la chirurgie (découverte des antibiotiques, amélioration des techniques de sédation, outils chirurgicaux plus fins et plus précis) permettent d’améliorer la technique opératoire. Mais c’est en 1967, que la chirurgie moderne de la cataracte fait son apparition. Cette année-là, un médecin américain (Charles Kelman) invente la phaco-émulsification, dont le principe consiste à fragmenter le cristallin avant son extraction, en utilisant une minuscule sonde à ultrasons. Cliquez sur le lien suivant pour en savoir plus sur l’histoire de la chirurgie de la cataracte.

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Intérêt de la phaco- émulsification dans l’opération de la cataracte

Le cristallin est situé en arrière de la cornée, contenu dans une capsule, le « sac cristallin ». Pour l’extraire, la technique actuelle consiste à pratiquer dans la cornée des incisions de quelques millimètres. Ensuite, le chirurgien découpe la face antérieure de la capsule et, à l’aide d’une sonde à ultrasons, désagrège le cristallin. Les débris en sont ensuite retirés et un implant adapté aux besoins de correction du patient est introduit dans la partie du sac cristallin laissée en place.

L’intérêt de cette méthode est qu’elle permet de ne pratiquer que des incisions minuscules, dont la taille varie de 1,8 à 3,2 millimètres. En effet, les fragments du cristallin produits par phaco-émulsification sont de très petite taille et un passage étroit est suffisant pour les aspirer en dehors de l’œil. Ainsi, les incisions, auto-étanches, ne nécessitent pas de suture. C’est notamment ce qui permet de réaliser le traitement de la cataracte en mode ambulatoire, avec un retour du patient chez lui dans la journée.

Par ailleurs, par son caractère relativement peu invasif, cette méthode permet une période de récupération plus courte qu’avant son apparition et réduit le risque infectieux ou celui de complications rétiniennes.

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Phaco-émulsification et endothélium cornéen : quelles précautions ?

La couche la plus interne de la cornée est appelée endothélium. C’est elle qui est la plus proche du cristallin et donc du site opératoire ou sont délivrés les ultrasons pour fragmenter ce dernier. Il s’agit d’une fine tunique cellulaire, fragile, sans aucune capacité de régénération. Il est donc primordial de mettre en place toutes les précautions nécessaires à sa préservation au cours de la phase de phaco-émulsification. 

Précautions préopératoires

La première précaution intervient durant le bilan préopératoire au cours duquel la densité de cellules endothéliales peut être mesurée. Elle est normalement supérieure à 2000 cellules/mm2 et on estime qu’une phaco-émulsification normale, sans complication, en détruit 1 à 5%. Cependant, chez certains patients, les cellules endothéliales cornéennes (CEC) peuvent être altérées, leur densité abaissée et leur fragilité augmentée. La perte au cours de la phaco-émulsification peut alors être de l’ordre de 20%. Or, une densité en CEC inférieure à 800 cellules/mm2 augmente le risque de formation d’œdème cornéen. Les patients présentant une trop faible densité de cellules endothéliales peuvent donc parfois être écartés du protocole.

 

Précautions peropératoires

La phase de phaco-émulsification est réalisée à l’aide d’une sonde reliée à une console qui permet de gérer précisément la dose d’énergie ultrasonique délivrée. Cet équipement a aussi pour rôle de réguler en permanence l’injection d’une solution saline dont la pression aide à maintenir les volumes intraoculaires, évitant leur affaissement. Le chirurgien a aussi à sa disposition des gels viscoélastiques de densité variable, qu’il peut éventuellement décider d’injecter en complément de la solution saline classique. Le maintien des volumes oculaires est en effet essentiel pour protéger l’endothélium cornéen.

 

Complication de la phaco-émulsification : la décompensation endothéliale

Comme tout acte chirurgical, la phaco-émulsification induit des risques, malgré toutes les précautions prises de manière pré et peropératoire. Plus précisément, de façon rarissime (0,1% des cas), elle peut engendrer au niveau de l’endothélium un phénomène de décompensation :  formation d’un œdème qui débouche sur une perte de transparence de la cornée et une chute de la vision. Une greffe de cornée peut alors s’avérer nécessaire.

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2 Commentaires

  1. ABOU LHASSAN ABDELMOTTALIB

    Peut on pratiquer la catarate pour un patient dans la vision est réduit à 90 /100. Âge de plus de 90 ans .

    Réponse
    • Dr Camille Rambaud

      Bonjour, oui il n’y a pas de limite de baisse de vision pour opérer de la cataracte, qui peut même être opérée en cas de perte de 100% de la vision liée à cette cataracte.
      Pas de limite d’âge non plus, il s’agit d’une anésthésie locale sans nécessité d’arrêter les traitements en cours, avec une hospitalisation ambulatoire courte de quelques heures, peu invalidante.

      Réponse

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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie de la cataracte.

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