En France, le système de l’Assurance Maladie a le mérite de couvrir une bonne partie des frais liés à l’opération de la cataracte. Pour autant, ce remboursement n’est pas total et une partie du coût reste à la charge du patient. C’est là qu’intervient le rôle des mutuelles qui, selon le contrat souscrit, proposent une couverture plus ou moins importante de ce reste à charge.
Chirurgie de la cataracte : l’Assurance Maladie ne rembourse pas tout
Même si l’Assurance Maladie prend en charge une grande partie des frais liés au traitement de la cataracte, certains éléments restent à la charge du patient.
Plus précisément, les honoraires chirurgicaux sont remboursés à 100 % sur la base de 271,70 € par œil. Cela correspond au tarif de la chirurgie du secteur 1, c’est-à-dire pour les praticiens sans dépassements d’honoraires. Lorsque ceux-ci existent (secteur 2), ils ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
Pour leur part, les frais d’anesthésie et d’hospitalisation (circonstance rare) sont couverts selon le tarif conventionné, mais le forfait journalier (20 €) reste à la charge du patient, tout comme les dépassements éventuels.
Du point de vue des lentilles artificielles utilisées pour le traitement, les implants intraoculaires monofocaux standards sont inclus dans le tarif de base et donc remboursés. En revanche, les implants multifocaux ou toriques, qui corrigent aussi la presbytie ou l’astigmatisme, sont considérés comme des dispositifs de confort et ne sont pas pris en charge.
Enfin, le traitement et le suivi post-opératoires sont couverts selon les règles habituelles, c’est-à-dire à 65% du tarif de base pour les médicaments, et à 70% pour les consultations de suivi.
Intérêt de la mutuelle pour le remboursement de l’opération de la cataracte
Les éléments qui précèdent mettent en évidence l’intérêt d’une complémentaire santé pour limiter le reste à charge induit par la nécessité d’implants spéciaux, les dépassements d’honoraires, ou encore la réalisation du traitement dans un établissement privé ou avec un chirurgien de secteur 2.
Devant la diversité des contrats, dresser un panorama complet des offres que proposent les mutuelles n’est pas chose facile et il revient à chaque patient de se renseigner plus précisément. Néanmoins, on peut retenir les grands principes suivants.
En premier lieu, de nombreuses mutuelles santé complètent le remboursement de l’Assurance Maladie pour les frais liés à la chirurgie de la cataracte qui ne sont pas entièrement couverts. Ainsi, la majorité des mutuelles prennent en charge les dépassements d’honoraires pratiqués par les chirurgiens en secteur 2, selon un pourcentage du tarif de base, souvent 150 % à 200 %, voire plus selon les contrats. Souvent dès les formules de base, ces organismes remboursent aussi, totalement ou partiellement, le forfait journalier hospitalier (20 €/jour).
Concernant les implants intraoculaires toriques ou multifocaux, certaines mutuelles « haut de gamme » ou spécialisées en optique, proposent un forfait spécifique annuel ou par œil.
Enfin, les mutuelles françaises prennent généralement en charge le ticket modérateur (les 30 % non remboursés) ainsi que les dépassements pour le traitement et le suivi post-opératoires.
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